疼痛的体验并不陌生,WHO将疼痛列为脉搏、呼吸、血压、体温之外的第五大生命体征。1999年维也纳召开的第九届世界疼痛大会首次提出“疼痛不仅仅是一个症状,也可以是一个独立的疾病”。1979年国际疼痛研究学会(international association for the study of pain,IASP)把疼痛定义为一种由实际或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的有关不愉快的感觉及情感体验。这一定义阐明了疼痛的本质是组织发生了损伤或是潜在组织损伤的异常刺激信号提醒人们采取相应的回避等自救行为。同时也强调了机体产生疼痛的最终责任组织是大脑皮层,是经由大脑皮层整合的多维度现象,包括感觉、情感动机、环境及认知成份。这点可以解释为什么老年人常常给人以对疼痛不敏感或者对疼痛的耐受性比较大的缘故,因为老年人主观不愿意将自己的疼痛告知周围人。卢振和[1]教授等将IASP对疼痛的定义完善为“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”。此完善性定义为诊治慢性疼痛患者提供了通过遍及全身的感觉神经系统去寻找疼痛病因和针对病因治疗的科学思维,也明确了疼痛医师的诊疗范围。慢性疼痛被喻为不死的癌症,中国罹患慢性疼痛的患者过亿。老年人是慢性疼痛的高发人群,因为引起疼痛的疾病,如恶性肿瘤、骨质疏松症及骨折、骨关节退行性变如骨关节炎、风湿类疾病、外周血管病、外周神经病变、中风、痛风、带状疱疹以及带状疱疹后遗痛等在老年人中发病率明显升高[2] 。慢性疼痛是一个病理过程,可以导致既往损伤局部或创伤处的信号紊乱[3],被认为是一种独立的疾病。它可以是躯体某个部位的症状,也可以是多个部位的症状,还可以是精神性的——因为患者对躯体的症状所作出的反应是精神上的,即心理性的。IASP把超过正常组织愈合时间(即3个月),患者自以为持续6个月的疼痛,定义为慢性疼痛。急性和慢性疼痛状态可以相互共存或者代表疼痛状态的连续阶段[3]。临床上,通常对持续性加重的疼痛、夜间痛保持警惕,应排除恶性肿瘤、感染可能。但对另外一些疼痛,没有持续性,时好时坏,与体位或运动有关,则通常是良性病变引起的,如腰肌劳损、椎间盘突出及坐骨神经痛等。但徐建国[4]教授认为,良性疼痛是不存在的,任何疼痛都是恶性的,应该制止,因为早期制止疼痛有利于制止疼痛中枢的敏化和疼痛向慢性“顽固”方向的发展。 于布为[5]教授认为老年人的疼痛是影响生活质量的重要问题,不可掉以轻心,应积极治疗。1.疼痛的神经生物学机制[3]哺乳类动物的躯体感受系统由4组传入纤维组成。第1组:粗的有髓鞘纤维,其特化的末梢分布于肌梭、高尔基腱器官和关节中传递本体感觉。第2组:粗的有髓鞘纤维,具有特化的囊状的神经末梢,包括触觉小体等,通常不参与将痛觉传递至中枢神经系统。然而Aβ纤维激活,可能也包括部分Aɑ,可能已经成为镇痛机制的一部分。第3组:细的有髓鞘的中等直径的Aδ纤维,具有游离神经末梢,转换伤害性或高阈值的热、机械和化学性刺激。第4组:无髓鞘、直径细的C类纤维,具有游离神经末梢,转换伤害性的热、机械和化学性刺激;且与粗的有髓鞘的纤维一样,其刺激强度根据传入纤维冲动传导速度和频率而编码的“频率编码”。治疗慢性疼痛药物的基本目标是针对伤害性初级传入纤维C类和Aδ纤维纤维来实施的。2老年人慢性疼痛的评估老年人慢性疼痛可以根据病理生理分为伤害性、神经病理性疼痛、或两者兼有[2],大多数可以通过保守治疗得以缓解[6],诊治前对老年人慢性疼痛予以评估对诊断和治疗都是非常必要的。2.1病史 疼痛患者的病史采集尽可能简单,问诊是评估的重点,通过问诊和临床访谈可以完成病史采集。问诊须围绕疼痛相关问题,诸如诱发疼痛的相关既往病史,疼痛的特征、治疗情况,有没有躯体功能障碍,患者的认知状态,精神状态等;同时也有助于了解患者本人对疼痛的反应。PQRST是用以描述疼痛特征的[6]:(1)P palliative factors and provocative factors,疼痛的缓解因素和加剧因素;(2)Q quality,疼痛的性质,有感受性、神经性、心理性之分;(3)R radiation,疼痛的放射性;(4)S severity 程度,可以以视觉模拟评分法VAS 0~10级测定疼痛的强度;(5)T timing ,疼痛的发生时限、持续、间隙或发作性,伴发于何种动作。2.2体格检查 传统的视触叩听可以令患者感受到被关注的同时让医师了解到患者疼痛的局部情况,诸如痛点以及分布状况,疼痛的程度和范围等。辅助检查对于慢性疼痛的诊断非常重要,以膝骨关节炎为例,X线可以确诊,CT,MRI对膝关节周围的组织状况有更多的显示。此外B超、内窥镜、肌电图(EMG)等也有助于慢性疼痛的诊断和鉴别诊断。2.3精神评估 老年人慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦虑抑郁,评价慢性疼痛患者的心理测试学方法很多,但是没有一种方法能独立地完整描述患者的疼痛感受,告知我们应如何施以治疗。也许唯一有效的途径是联合采用多种方法以尽可能全面深入地了解患者[7]。疼痛发展过程变化问卷表(pain stages of change questionnaire,PSOCQ)是近年来建立的较为全面的心理学评估方法,用于患者本人实施疼痛自我管理的倾向性[7]。3老年人慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗有保守治疗、微创治疗、手术治疗。治疗原则是首先排除肿瘤和器质性疾病;尽量针对病因治疗;药物或微创等治疗过程中同步进行心理治疗;尽量多种方法联合综合治疗以收协同效应[7];对老年人而言需要有个体化治疗方案[2]。慢性疼痛的保守治疗可以缓解大部分老年慢性疼痛患者的疼痛,包括口服药物治疗、理疗、中医中药、心理治疗。非甾体类抗炎药NSAID S如萘丁美酮,美洛昔康,双氯芬酸钠等是治疗老年骨关节炎和类风湿性关节炎的首选药,而对有消化道症状而没有肾脏和心血管危险因素的患者环氧化酶抑制剂(COX2)塞来昔布更为合适;抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠、加巴贲丁对神经病理性痛,如糖尿病性神经痛和带状疱疹后遗神经痛的效果佳;三环类抗抑郁药,如阿米替林等应从小剂量开始,并且监测心电图;阿片类药物吗啡、羟可酮等治疗癌痛,老年人的治疗用量远低于年轻人。不同类型的止痛药合理应用可起到协同作用,如NSAIDS药与阿片类药物吗啡的合用。慢性疼痛的微创治疗有神经阻滞疗法、针灸、经皮电刺激,小针刀、微创介入等。老年人采用神经阻滞疗法时需要严格掌握适应证,操作前需要患者和家属的知情同意并签字,尽可能在影像超声的帮助下操作以提高成功率,减少失败率。韩济生院士认为[8]任何临床治疗措施,无论其为生理、药理甚至外科手术,都会伴有一定的心理效应。针刺相关技术(ART)对大多数慢性痛有减轻疼痛的作用,治疗时应考虑多次治疗以便发挥累计效应。ART 引起的镇痛效应中,心理成分可能起着重要的作用,但有时也可以表现为频率特异性。近十年,微创介入技术有了长足的进步,为慢性疼痛患者摆脱长期服药又避免高风险的手术提供了可能。4老年慢性疼痛患者的自我保健中医近年提出的远伤病的概念与于布为教授对慢性疼痛的理解相似。于教授[5]认为长期工作生活积累下来的很多疾病,会逐步加重,并以疼痛的形式表现出来。远伤病的定义是在医学上尚未被完全认识的,久远的软组织损伤在身体上的病变。慢性疼痛是远伤病的症状之一,(非肿瘤性)头痛、三叉神经痛、肩周炎、膝骨性关节炎、肩袖损伤、坐骨神经痛、不宁腿等病症都属于远伤病范畴。而远伤病有效的治疗方法是“揉摩”,这对有“按摩治百病”理念的国人而言,会有很好的依从性。拐杖有助于减轻膝关节负荷和活动肩关节,但是拐杖已然成了病残的标签。弱者内心是脆弱和敏感的,老人们往往出于自尊拒绝拐杖的帮助。时下年轻人行走的形态很多,可谓不拘一格“潇洒地走”,健行杖是其中的一种。使用健行杖时上肢分担了下肢的运动负荷,减轻了膝关节和腰椎的压力,保护了膝关节和腰椎;同时健行杖要求肩关节能够前后摆动,加大摇臂的幅度,在下肢活动的同时,使上肢和肩、背、腰也同时得到锻炼。如果中老年人乐于倡导健行杖健身法,则对老年慢性疼痛患者是一份仁慈:手执健行杖,安能辨我是病患。冥想和祈祷对减轻各种类型的慢性疼痛都是有效的,同时减轻焦虑抑郁。冥想不是想象和深思,而是观察和知觉;正念不是正确与否,而是对当下有意识的觉察;祈祷是用积极的语言引导自己的思想和情绪。很多关于疼痛的研究证实了正念冥想方式的有效性和祈祷结合冥想的功效。医学发展日新月异,随着人类基因组即将被破译,分子学的未来被寄予厚望,疼痛医学中的诸多未知点可能会借助科学途径明朗化[3]。老年人有望拥有一个无痛的晚年,这是一个令人振奋的信息,一个值得期待的希望!目前,疼痛科医师面对慢性疼痛患者能够做到的是:常常帮助,总是安慰。参考文献:[1] http://blog.sina.com.cn/paincare[2] 杜冬萍.老年人慢性腰背痛的特点和治疗[J].老年医学与保健,2005,11(3),146.[3]C.David Tollison,John R. Satterthwaite,Joseph W.Tollison. 临床疼痛学(第3版).山东科学技术出版社:11-13.[4]徐建国.摆脱疼痛折磨,享受轻松生活[J].老年医学与保健,2005,11(3),130-131.[5]于布为.重视老年人的疼痛治疗工作[J].老年医学与保健,2005,11(3),131-132.[6]杨旅军.老年人慢性疼痛的治疗[J]. 老年医学与保健,2005,11(3),143-145.[7]Carol A. Warfield,Hilary J.Fausett.疼痛治疗手册(第2版),人民卫生出版社:19-23.[8]韩济生.疼痛针刺研究{J}.针刺研究,2016,41(5):377-387
点式直线偏振光疼痛治疗仪是日本于20世纪90年代生产的光疗仪器,日译名为Super Lizer。查询英语词典并没有liser一词,激光的英文是”Laser”。不过既然是商品名,这样倒也成就了产品的特色。中国则依照日本的商品名译为超激光疼痛治疗仪,简称SL。 超激光疼痛治疗仪采用最新光电技术,在600~1600nm的人体透射窗口范围内发挥作用,光波输出功率达2200nw,对人体组织的有效作用深度达5cm以上。以A、B、C、D4型透镜对直线偏振光滤过 超激光疼痛治疗仪取激光之方向性、近红外线穿透力强和复合波带的特点,以及点式直线偏振光对近红外线热效应滤过作用的特点,避激光的波长单一、治疗功效低和近红外线散射、吸收、无偏振光的缺陷,在疼痛治疗及功能康复等方面有广泛的适应证。 SL对哪些疾病有效? 本门诊根据治疗效果认定对急性软组织扭挫伤,肩周炎,坐骨神经痛,腰痛,术后肠粘连,术后组织水肿,肌腱炎,腱鞘炎,足底筋膜炎,关节炎有肯定的疗效,且以仪器为主要治疗手段。 根据日本和国内专家临床对照实践,并成之以学术论文的有效认定除了前述的之外,还有1.非典型面部瘫 ,三叉神经痛,带状疱疹后神经痛,雷诺氏综合征,不定陈述综合征。2 各种慢性肌肉痛和关节痛,腰痛,神经痛,颈肩臂综合征,关节炎,变型性关节炎,风湿性关节炎,跟腱周围炎 ,肱骨外上髁炎,膝盖韧带炎,踝骨骨垢炎,鹅足炎,静脉炎3脑出血后遗症,各种外伤后遗症。4面神经麻痹,血管性头痛,紧张性头痛5 带状疱疹,斑秃,褥疮,组织坏死,刀口不愈合,慢性皮肤溃疡,过敏性皮炎湿疹性皮炎6颞颌关节炎,复发性口疮7鼻炎,过敏性鼻炎,突发性耳聋,耳鸣,扁桃体炎,腮腺炎8盆腔炎、附件炎、痛经9失眠,植物神经功能紊乱,哮喘,特发性声门痉挛 SL为主要或者辅助治疗手段。 SL作为一种治疗方法被称为“绿色医疗”,不良反应少,绝对禁忌证也少:早中期肿瘤患者,光过敏患者,眼睛和性腺直接照射禁忌。 SL治疗时间5-10分钟,由于透镜的偏振光滤过效应,患者皮肤温热感觉不强,从心理上,患者对短短10分钟,没有主观感受的治疗效果表示怀疑。但是答案是肯定的,10分钟的治疗确切有效,一个疗程4次左右。超激光疼痛治疗仪是无创尖端科技在医疗领域的应用,研制开发于20世纪末,在21世纪会有更广大的应用前景。
国际疼痛研究学会(international association for the study of pain,IASP)把疼痛定义为一种由实际或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的有关不愉快的感觉及情绪体验。世界卫生组织WHO将疼痛列为体温、脉搏、血压、呼吸之后的第五大生命体征,其意义在于,疼痛虽然不会即刻威胁到生命安全,但是会影响当下的生活质量,并且改变疾病结局和预后。慢性疼痛指疼痛持续时间超过某种急性病的病程或超过某种损害后愈合所需的合理时间;也指引起持续疼痛或疼痛不断复发(一般持续时间超过6个月以上)的相关慢性病理过程。慢性疼痛患者的疼痛不仅仅是一个症状,还是一个独立的疾病,其病程可自身维持,从而引起中枢神经系统形态和生理的改变。常见的慢性疼痛有强直性脊柱炎,腱鞘炎,滑囊炎,带状疱疹后遗神经痛,糖尿病外周神经痛,原发性痛经,急性痛风等。老年人慢性疼痛以类风湿性关节炎,骨关节炎,背痛和纤维肌痛多见,多为轻中度疼痛,患者一般并不予以足够的重视,但重度慢性疼痛患者则会有很好的依从性。 当今医疗技术的发展,尤其是微创技术的发展使慢性疼痛的治疗方法呈现多样化,而药物治疗依然是最常用且最值得推荐的方法。以晚期癌痛为例,根据NCNN指南,70%~80%患者在医生指导下可通过合理用药有效缓解疼痛,只有20%~30%的患者可能因无法耐受药物不良反应而需要有创介入干预疼痛。因此疼痛患者未经合理有效的用药就去实施神经毁损、鞘内镇痛等有创治疗的做法并不可取。及时合理地使用镇痛药物,不仅可提供有效的镇痛,还将改变疾病预后。以带状疱疹为例,急性期有效控制疼痛是提高预后十分关键的因素,老年带状疱疹患者急性期疼痛控制不佳使带状疱疹后遗痛发生率大大提高。 1慢性疼痛用药的一般原则[1](1)治疗慢性非癌性疼痛时安全性第一。(2)治疗临终患者时有效性第一。(3)考虑药物与其他治疗疾病用药的相互作用。(4)依据药物功效和特定作用机制选择性用药治疗疾病和伴发症状。(5)权衡功效和不良反应。(6)考虑治疗慢性疼痛的联合用药之间的相互影响。(7)处方用药时要考虑其行为效应,以及对疼痛康复的影响。(8)从不同种类的药物中选择几种联合应用。(9)建立一个可靠的方法监测疼痛及其强度。(10)避免不合理的联合用药。2疼痛三阶梯法优化疼痛管理的关键在于合理评估,需要在了解疼痛相关病史的前提下进行体格检查及针对性的实验室和影像学检查。WHO的疼痛三阶梯法本是处理癌痛的原则,临床上也用以作为慢性非癌性疼痛用药指导。阶梯法可以理解为按照不同类型止痛药镇痛强弱的程度来作出使用秩序的排列。第一阶梯,轻度疼痛:对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药(NSAIDs )如阿司匹林,扶他林,布洛芬,西乐葆等,单用或联合用药。第二阶梯,中度疼痛:可使用弱阿片药,即含有复方成份的制剂,如曲马多。第三阶梯,重度疼痛:可使用强阿片药,如吗啡,羟考酮和氢吗啡酮。正确按照用药三阶梯原则可以有效治疗大部分严重慢性疼痛患者。3治疗慢性疼痛常用药物3.1非甾体类抗炎药(NSAIDs) 一类通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症的药物。3.1.1对乙酰氨基酚 商品名:扑热息痛。该药是非甾体类唯一没有抗炎作用的镇痛药。因为对乙酰氨基酚不抑制血栓素形成,所以该药只有解热镇痛作用,没有抗炎和抗血小板聚集作用。推荐剂量以2g/d为佳,不超过3g/d。成人口服10~15g会引起肝损害,25g或更高会产生致命性不良反应[1]。市售600余种非处方药中含有对乙酰氨基酚,常用于疼痛,发热,失眠和伤风感冒等症,以致人们会不经意间使用超量。据报道[2]美国近50%的肝功能衰竭患者是非特意过量使用对乙酰氨基酚所致,老年人用药时需谨慎对乙酰氨基酚的剂量问题。3.1.2阿司匹林 水杨酸制剂,是广义上的NSAIDs。与其他NSAIDs相比,具有相对较大的安全范围,适合慢性炎性疼痛的早期治疗。最佳剂量小于600mg/d,封顶剂量1 000mg/d[1]。常见不良反应是胃肠道反应,毒性反应的警示是耳鸣。3.1.3丙酸衍生物 美国临床应用最广的NSAIDs,如布洛芬、芬必得、萘普生、非诺洛芬等。适合炎症性疾病和非炎症性疼痛疾病。3.1.4环氧合酶-2(Cox-2)抑制剂 阿司匹林等传统性NSAIDs都抑制Cox-1 和Cox-2酶,而塞来昔布(西乐葆)和罗非昔布(万络)选择性地抑制Cox-2,该类药在抑制无菌性炎症和镇痛方面比阿司匹林和扑热息痛更为有效,而胃肠道反应非常少。与传统的NSAIDs一样,有封顶效应。美国老年病学会的疼痛管理指南[3, 4]警示:慎用NSAIDs,包括Cox-2抑制剂,尤其不推荐长期使用 。胃肠道,心血管和肾脏方面的不良反应与年龄,剂量和用药持续时间正相关,联合应用质子泵抑制剂可预防性降低胃肠道不良反应的风险。NSAIDs治疗骨关节炎时,首选局部皮贴;如患者无肾功能、心血管胃肠道风险因素,可短期使用。3.2阿片镇痛药 适用于重度急性疼痛、癌痛、术后痛患者,联合应用非麻醉镇痛药能降低阿片药的剂量,减低不良反应。机体的增龄性变化使脂溶性阿片类药,如芬太尼的分布容积增加,从而延长药物半衰期;使水溶性阿片类药,如吗啡的分部容积下降,从而血浆浓度升高。但口服药物总体上生物利用度不受年龄因素影响。30岁以后,肾脏清除率(肾小球滤过率,肾小管重吸收和分泌)每10年下降6%~10%, 70岁及以上非肾脏病患者,肾功能也将丧失40%~50%。除了美沙酮和丁丙诺啡,大多数阿片类药的排出都依赖肾脏,因此老年人群药物排出速度减慢。肝血流量增龄性下降亦降低了肝脏的代谢功能,机体对阿片类药的敏感度增加。因此老年患者使用阿片类药的剂量和频率均需相应减少。而同样以年龄为独立危险因素的心血管疾病会进一步使肾功能下降,从而降低具有神经毒性的阿片相关的代谢物的排出,如可待因,吗啡,氢吗啡酮和羟考酮等使用的时候应调低这些药物用量同时严密观察毒性反应(如肌阵挛)。对于肾功能不全患者,氢吗啡酮和羟考酮优于可待因和吗啡。当患者肌酐清除率低于30mL/min/1.73m2时,不应使用可待因,因为即使很小的剂量也会产生相当的毒性反应。羟考酮的一些活性代谢物可以集聚在肾功能不全患者体内,但相较吗啡要更为安全。有研究报道和数据资料显示,芬太尼的常规剂量可用于轻中度肾功能不全和正在进行血液透析的患者,前提是用药时实施得当的呼吸和循环方面指标的监测。患有肝炎、肝硬化或肝脏恶性肿瘤等严重影响到肝功能的疾病,将大大提高阿片的生物利用度,这些患者用药时起始剂量减半并且间隔时间加倍。阿片药常见的不良反应包括便秘,恶心呕吐,嗜睡,意识模糊和呼吸抑制,其中便秘最难以耐受,使患者依从性因此下降,推荐番泻叶或比沙可啶等肠道刺激剂,聚乙二醇或氢氧化镁等渗透性药物或二者联用应对之。严重恶心呕吐时,可给予小剂量氟哌啶醇(0.5mg)或昂丹司琼4mg。曲马多 是一种弱阿片受体激动剂并具有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用,老年中重度慢性疼痛患者不被常规推荐使用,而事实上临床仍应用广泛。对于老年疼痛患者的曲马多推荐最大剂量为300mg/d,除阿片类药普遍的不良反应外,曲马多可增加癫痫发作风险和自杀风险;当患者同时使用含血清素类药时,有可能引发5-羟色胺综合征。3.3中枢作用药 抗抑郁药和抗惊厥药既可以作为慢性疼痛患者的辅助用药,也可作为神经源性疼痛的一线用药,例如糖尿病性神经痛患者单纯应用抗抑郁药就可有效镇痛。3.3.1度洛西汀 新型双递质抗抑郁药,一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,因其作用于下行抑制系统的中枢机制而具有确切的镇痛效应。随机对照研究表明度洛西汀对糖尿病周围神经痛,纤维肌痛综合征,慢性下腰痛和膝关节炎疼痛有疗效[5,6]。除下腰痛之外,其他三种疼痛已被FDA获准作为度洛西汀的临床适应证[7,8]。 度洛西汀的主要不良反应是口干,恶心,便秘,腹泻,乏力,眩晕,嗜睡和失眠。恶心一般是轻中度的,并大都于1周内消除。度洛西汀应慎用于肝损或过量饮酒患者,因其可能导致肝酶升高,肝炎,黄疸和肝衰竭等状况。 中重度的慢性膝关节或背部的疼痛服用对乙酰氨基酚或阿片类药无效或部分有效时,可单独或联合度洛西汀。3.3.2加巴喷丁和普瑞巴林二者均为抗惊厥药,主要用于成人癫痫部分性发作、带状疱疹后神经痛(PHN)和焦虑障碍的治疗。加巴喷丁被认为是神经痛的首选药物[1],它的特点是无长期服药的毒性反应,代谢中间产物无活性,无肝酶诱导作用,无严重药物相互作用,以原形从肾脏排出,因此肾功能不全时需要适当减量。推荐起始剂量100mg bid,每5d递增100mg,一般增至300mg。普瑞巴林的活性为加巴喷丁的310倍,同样效果仅需加巴喷丁 1/4 1/2 的剂量,适用于带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经痛、纤维肌痛综合征和脊髓损伤后神经痛[9]。它也与其他药物无相互作用,以原形从肾脏排出。普瑞巴林滴定更为方便,加巴喷丁需数月,普瑞巴林只需几周。眩晕,嗜睡和外周水肿是瑞巴林最常见的不良反应,老年人易发 [10]。加巴喷丁和普瑞巴林应作为老年患者带状疱疹后遗神经痛和/或糖尿病周围神经痛的临床一线用药或者辅助用药。使用时必须从低剂量开始并逐渐加量至有效镇痛,不良反应可控或不超过最大推荐使用剂量。3.4局部用药3.4.1非甾体类药局部贴剂 虽然胃肠道,心血管和肾脏方面的不良反应限制了NSAIDs在临床上,尤其是老年人群中的使用,非甾体类局部贴剂,如扶他林、抗湿涂剂,氟比洛芬贴剂等,则可作为替代性选择,不仅全身性不良反应少,且在治疗肌肉骨关节疼痛方面的疗效可媲美口服制剂。3.4.2辣椒素软膏 从红辣椒中提取,主要研发用于处理神经病理性疼痛,其机理是激活TRPV1通道离子。当涂于皮肤上,可通过消耗致痛介质P物质而达到脱敏不应期延长,从而产生镇痛效应。8%高浓度剂型在治疗一些有适应证的带状疱疹后遗神经痛和HIV神经痛患者方面有一定疗效。3. 4.3利多卡因贴剂 对于带状疱疹后遗神经痛是安全有效且耐受良好。但对于其他一些类似的神经痛如开胸综合征,或者骨关节炎和背痛等情形,由于缺乏有效依据,我们强烈建议不要使用。最常见的不良反应只是轻微的皮肤反应,而没有药物相互作用。有效处理老年慢性疼痛始于彻底的目的设定和多维评估。在药物选择、起始剂量及后续剂量滴定调整时,不仅要考虑老年人生理性退化因素,还要注意到一些并存疾病对药代动力和药效的影响,需要有效平衡老年人减轻疼痛之时跌倒、认知障碍等风险因素。需要谨慎细致!参考文献 1.C.David Tollison,John R.Satterthwaite.Joseph W.Tollison. 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Neurological Research, 2014. 36(12): p. 1080-1085.作者简介陈伟,复旦大学附属麻醉科副主任医师,坐诊麻醉科疼痛门诊十余年。
随着我国科学与经济不断发展,人们医疗水平不断攀升,老龄人口逐年增加,2017年底,我国60岁及以上老年人口达到2.41亿,占总人口的17.3%。预计到2050年,每4人中就有1人65岁及以上。在发达国家,80岁及以上者在总人群中增长最快,预计2050年可接近总人群的30%。人们寿命的延长必然伴随各个脏器的老化、内分泌和神经调节活动衰退。约55%~98%老年人患有多种慢性疾病,其中慢性疼痛在老年人群体中发生率在25%~ 50%之间,没有受到规范治疗的患者占45%~80%,降低了老年人的生活质量。因此老年人群的慢性疼痛已经成为全世界共同关注的社会问题[1]。1.疼痛对老年人群生活质量的影响老年人的生活质量是一个国家的经济、社会发展状态及文明程度的重要标志, 随着生活质量的提升和诊疗技术的进步,人类的疾病谱覆盖面日益扩大,疼痛性疾病已成为影响我国老年人生活质量的主要疾病之一,慢性疼痛与行为、心理和认知功能障碍相关,如果不能有效地治疗,可加重高血压、心脏病和糖尿病等。1.1骨质疏松痛 70%~80%老年骨质疏松患者易发生中重度疼痛,患者直立时、后伸或久立久坐后疼痛加剧,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重,实施健康教育干预,有助于提高患者对疾病的认识,建立正确的生活方式,改善生活质量。1.2老年人的免疫系统低下 感冒及情绪不稳定时,老年人易于感染带状疱疹,约70%会出现1个月以上的复杂且顽固的带状疱疹后遗神经痛,如并发细菌感染,可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎,引发内耳功能障碍、病毒性脑炎和脑膜炎,增加中风风险。病毒感染三叉神经节时,出现面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛,说话、刷牙时均会导致抽痛,患者不敢擦脸、进食,甚至连咽口水都变得异常艰难,明显影响正常的生活。1.3老年糖尿病性疼痛 糖尿病及其并发症已成为继慢性疼痛、心血管及脑血管疾病之后的主要死亡原因,是老年人生活质量的主要健康问题,表现为早期对称性疼痛和感觉异常,有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉,疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛,骨髓深部痛。1.4恶性肿瘤性疼痛 该种疼痛从生理上和心理上都给患者带来很大的伤害,由于恶性肿瘤的原因不明,机制复杂,性质表现为疼痛多样化。1.5骨骼肌肉疼痛 是严重影响中老年患者生活质量的慢性疼痛性疾病,且目前治疗方法和治疗效果仍然不理想,需要多学科共同关心。2.老年慢性疼痛的特点老年人由于生理改变为慢性退行性变,各组织器官功能衰退,易引发多种慢性疾病。老年患者疼痛特点:(1)慢性疼痛病程长:创伤已经愈合较长的时间仍然存在疼痛,有的达到数年之久;(2)评估困难:老年人语言功能、认知功能下降、尤其是老年痴呆时,难以准确有效地评估疼痛;(3)老年人脏器功能明显下降,脂肪组织比重相对增加,对镇痛药的效果和不良反应各异,在临床应注重个体化用药;(4)微创治疗在老年人疼痛治疗中发挥重要的作用,脊柱源性和骨关节疼痛是老年患者最常见的疾病,选择性神经根阻滞、射频治疗、椎体成形术、经皮椎管成形减压术、外周关节注射等方法,有效地减低患者的疼痛同时减缓长期用药对机体的伤害。(5)疼痛引起的应激反应可导致免疫系统的改变,抵抗力下降,易发生带状疱疹及肿瘤性病变。3老年慢性疼痛的治疗老年人由于身体机能退化,肝肾脏器储备功能减退,老年慢性疼痛的治疗有其自身特点。3.1老年患者对药物的反应 老年人机体内环境的稳定性衰退,造成药物在体内的吸收、运转、分解、排泄功能降低,极易在体内蓄积,产生毒性反应。药物动力学过程可随年龄的增长而变化,与年轻人相比,老年人药物的代谢过程存在一定差异,会产生不同的药物疗效和不良反应。而剂量个体化是老年人药物治疗的关键,需要注意药物间的相互作用。消炎止痛药可明显影响中枢神经系统,老年人可出现精神错乱、抑郁和加重痴呆等。3.2 心理安抚 慢性疼痛常伴随情感障碍,如焦虑和抑郁,影响日常生活,导致生命质量下降。由于痛觉中枢位于丘脑,下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能异常是焦虑抑郁的发病机制之一,大脑边缘系统是疼痛与情感相互影响的结构基础,慢性疼痛的信号投射至大脑皮层边缘系统和第二感觉区,引起疼痛时伴有情绪反应。老年人慢性疼痛常常伴随不同的情绪反应,情绪因素明显影响治疗效果,可出现紧张、烦恼、失眠等症状,所以要关注心理治疗,家人要与患者建立良好的关系,通过关心、交流,使他们感到家庭的温暖、相互信赖,从而有利于减轻疼痛,提高生活质量。3.3超声引导神经阻滞 微创治疗方法具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后患者疼痛轻、恢复快等特征,超声引导能够实时显示目标区域的解剖结构。如星状神经节阻滞、腹腔神经节阻滞、阴部神经阻滞等,超声几乎可以直接探及全身所有神经丛及大的周围神经,部分直径小、位置深的神经也可以用超声探及,对相应神经周围的重要血管、脏器等结构进行评估。超声能够让疼痛科医师实时地掌握进针位置及治疗药物的分布情况,可提高阻滞的安全性、改善阻滞效果,提高患者的舒适性。3.4三氧治疗 长期慢性疼痛是一种疾病,局部可形成复杂疼痛综合征或中枢性疼痛,普通的疼痛转化为非常剧烈的疼痛,导致难以治疗及机体各系统功能失调、免疫力降低,进而诱发各种并发症。三氧疗法是一种使用氧气-三氧混合气体作为治疗剂治疗疼痛的一种剂量可控的生物氧化疗法,通过自体血液加注三氧后,静脉回输等方式将三氧导入人体,使细胞内pH值轻微下降和/或增加2,3 -二磷酸甘油酸(2,3-DPG),血红蛋白氧解离曲线右移,提高向缺血组织中释放氧气,提高红细胞输氧能力,可清除慢性炎症过程中形成的自由基,改变血小板聚合方式及血液流变学指标。由于毛细血管的物质交换能力及组织的供氧和能量供给提高,从而激活细胞活性,促进组织的代谢和功能恢复[2]。三氧大自血可用于治疗类风湿性关节炎、三叉神经痛、软组织疼痛和痛风。三氧镇痛作用机制:(1)抑制直接作用于神经末梢的各种致炎性酶、金属蛋白酶等的释放,产生较强的镇痛作用;(2)通过三氧刺激抑制性中间神经元,释放大量脑啡肽等物质,神经性疼痛发展过程中皮质回路的变化,特定皮质中间神经元可作为慢性疼痛治疗的潜在靶点[4];(3)三氧局部注射后能够引起抗氧化酶的过度表达,清除氧自由基,减轻患者的疼痛。3.5.冲击波治疗 老年人常出现肌肉静力性肌紧张,从慢性渗出、出血,逐渐形成瘢痕,最终由于瘢痕组织形成皮下硬结,成为发病的重要因素。体外冲击波治疗(ESWT)在相同的组织中会匀速传播,在病变的组织中,传播速度大幅下降,向不同的方向发生碰撞,产生强烈的能量释放从而被动性剥离粘连的软组织,软组织被松解后,皮神经的卡压得到缓解。冲击波通过溶解钙化灶,增加血供,减轻炎症,促进再生,从而达到缓解疼痛,改善功能的目的,患者情绪也得以改善。联合ESWT与NSAIDS能加快颈肩腰背痛的患者减轻疼痛和功能障碍,一般治疗疗程较长,虽然有一些显效非常明显,但个体差异较大。年轻人,病情轻,粘连轻,可一次性治愈。老年人、体质较差、寒湿较重的,多需多次才能治愈或缓解。3.6干细胞治疗 是将健康的干细胞移植到患者体内后,可以修复或替换受损细胞或组织,达到治愈的目的。胚胎干细胞(embryonic stem cells, ESCs):可以无限增殖,离体或在体具有分化为各种细胞的潜能,MCAO的动物接种ESCs后可改善神经功能 [3],间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs):来源广泛,可以从机体多种组织如脂肪、骨髓、脐带等中分离获得,没有伦理学问题,是目前广泛应用于临床的干细胞, 通过分泌炎症调控因子,生长因子或营养因子包括血管内皮生长因子(vascular endothelial cell growth factor, VEGF)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)、白介素(interleukins, IL)、脑源性营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)等,从而发挥免疫调节作用[4]。骨髓中的间充质干细胞移植到椎间盘内的髓核,在低氧以及TGF-β的环境下可以激发 ERK 和 p38 通路,再次促进间充质干细胞的分化,促进软骨细胞分化,达到修复软骨细胞的损伤的目的[5,6]。我们研究证明干细胞对神经病理性疼痛有治疗效果[7]。临床使用病例缺少对照组,患者数量较少。可以认为是一种其他治疗无效的情况下可被选择的治疗方式。但干细胞治疗慢性疼痛有良好的前景。综上所述,现阶段老年人疼痛的治疗仍然以药物为主,由于药物的不良反应及药物的配伍问题,使患者在接受治疗,特别是使用镇痛类药物时受到很多限制。对心理和社会因素的关注,非化学药物的新的治疗最终会有效地控制老年患者疼痛,从而提高其生活质量。 参考文献[1] Crofford LJ. 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TSG-6 secreted by bone marrow mesenchymal stem cells attenuates intervertebral disc degeneration by inhibiting the TLR2/NF-κB signaling pathway[J]. Lab. Invest. 2018,98(6):755-772.作者简介王祥瑞,教授,现为同济大学附属东方医院疼痛科主任、麻醉与重症医学部主任。担任中华医学会疼痛分会常委、脊柱源疼痛学组长、中国医师协会疼痛分会常委、中西医结合学会麻醉分会副主任委员、上海中西医结合学会麻醉与疼痛分会主任委员。中国针灸学会针刺麻醉理事会副主任委员。 近5年负责2项国家973课题、国家自然基金5项、上海市科委课题6项。已在国家核心期刊发表论著和综述210篇,其中SCI收录论著40篇。主编“围手术期呼吸治疗学”、“急性肺损伤——基础与临床”、“循环功能监测学”、“吸入麻醉药”、“围手术期心血管药”等专著,批准专利6项。
肩关节疼痛临床上常见的,可伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍等,严重影响患者的生活质量,因此准确的诊断是治疗的关键。超声具有方便灵活、图像清晰、实时动态和价格低廉等优势,在肩关节疼痛诊治中发挥着重要作用。近年来各种超声新技术不断涌现,为肩关节疼痛的诊治提供了更为有效的手段。本文将对超声及其新技术在肩关节疼痛诊治中的应用进展作一综述。1 超声在肩关节疼痛诊断中的应用1.1 肩袖撕裂 肩袖又称旋转袖,是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌四个肌肉肌腱形成的肌腱复合体,呈袖套状附着于肱骨头。肩袖撕裂发病率逐年增加,中老年人群易发生不同程度的肩袖撕裂。肩袖撕裂后肩关节功能将受影响,同时伴有肩痛、肩周肌群肌力下降和肌肉萎缩等。因解剖结构和机械应力的差异,肩袖撕裂最常发生于冈上肌腱,占全部肩袖撕裂的84%;其次是肩胛下肌腱和冈下肌腱,分别占78%和39%;尚无小圆肌腱撕裂报道[1,2]。超声可对肩袖撕裂进行准确的分型和分级,其价值被越来越多的医师学者所认识。根据肩袖撕裂的程度,可分为完全性撕裂和部分性撕裂两型[3],完全性肩袖撕裂为正常位置肌腱的连续性中断、断端回缩,液性无或低回声贯穿肌腱全层,有时可见三角肌-肩峰下滑囊少量积液;部分性肩袖撕裂为肌腱部分变薄、纹理消失,局部为不规则低回声代替,但这一低回声未累及肌腱全层,肌腱滑囊面或关节面亦可出现少量无或低回声[4,5]。Ellman[6]根据撕裂厚度或撕裂厚度占比进一步将肩袖撕裂分为三级:I级,<3mm或<肌腱厚度25%;II级, 3~6mm或为肌腱厚度25%~50%;III级,>6mm或>肌腱厚度50%。Elmorsy等[7]回顾性分析了255例行关节镜检查的肩痛患者,其中125例术前行超声检查,130例行磁共振(MRI)检查;结果显示二者对是否有肩袖撕裂的诊断和完全性肩袖撕裂的诊断效能差异无统计学意义(P>0.05);对于部分性肩袖撕裂,二者虽在敏感性、阳性预测值及阴性预测值方面亦没有统计学差异(P>0.05),但超声诊断更具特异性(P =0.0008)。1.2 肩关节肌腱炎 肩关节属于活动范围较广,承受各种应力较大的关节,其周围的肌腱(包括肩袖各肌腱、肱二头肌长头腱等)在各种长期损伤因素刺激性,容易发生急、慢性炎症,最常发生病变的部位是冈上肌腱,临床主要症状为肩部疼痛及功能障碍。急慢性急性肌腱炎超声表现为肌腱增厚、回声减低,彩色多普勒超声可检出肌腱、滑膜及韧带内血流信号较正常丰富;慢性肌腱炎则表现为肌腱增厚,回声呈不均匀性减低,常伴有钙化强回声[8]。Tsai等[9,10]利用超声灰度直方图定量冈上肌腱灰度值,发现冈上肌腱炎时,有症状肩侧其平均灰度值及回声率低于腱侧,呈低回声表现,同时发现这一改变与年龄及超声机器品牌无关,可作为诊断肩关节肌腱炎的参考指标。有钙化的肌腱炎又称为钙化性肌腱炎(calcific tendinitis),为碳酸钙磷灰石晶体沉积,周围伴有炎性反应,超声表现为肌腱回声较正常减低,内可见一个或以上强回声,且分布较局限,后方可伴或不伴声衰减[11]。陶阳等[12]分析55例经关节镜手术证实的冈上肌钙化性肌腱炎患者的术前超声及MRI资料,发现超声诊断符合率(91.7%,44/48)与MRI相似(94.0%,47/50)。按钙化性肌腱炎的发生发展过程,可将其分为钙化前期、钙化期(包括静息期及吸收期)及钙化后期三个阶段,吸收期患者表现为不同程度的疼痛。彩色多普勒超声除了可显示钙化性肌腱炎的钙化外,还可敏感地检出病变部位的血流信号多少与分布。Chiou等[13]对94例经X线平片证实为钙化性肌腱炎的患者进行彩色多普勒超声研究,根据患者症状将其分为无痛、轻度、中度和重度;根据血流信号程度将其分为0级,无血流信号;1级,<3处点状血流信号;2级,3~6处点状血流信号;3级,>6处点状血流信号或出现短线状血流信号,结果显示0级28例(22例无痛、6例轻度)、1级18例(16例轻度、2例重度)、2级41例(中度)及3级7例(重度),表明彩色多普勒结果与患者的疼痛程度具有良好的一致性。1.3 类风湿性肩关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以滑膜慢性炎症为主的系统性疾病,病因未明,常伴有血清类风湿因子阳性,多累及手、足等小关节,肩关节受累也较常见,可导致肩关节畸形及功能丧失。多数类风湿性肩关节炎患者早期无明显表现,容易被临床医师所忽视,而超声可敏感地检出早期滑膜炎,并预测疾病的活动性[14]。随着疾病的发展,超声检查可显示肩关节滑膜增厚,CDFI于炎症活动期可见较多点状及短线状血流信号;当累及骨质时表现为骨侵蚀,超声可显示骨表面不规则隆起,连续性中断等;超声还可以检出是否合并肱二头肌长头腱肌腱炎、关节腔积液和肩袖病变等[15]。Elbinoune等[16]对依据ACR/EULAR 2010分类标准诊断的37例血清学阳性的类风湿患者的双侧肩关节进行超声研究,结果显示31例(83.8%)患者肩关节受累,其中单侧9例(24.3%),双侧22例(59.5%);这些超声表现阳性的患者中,滑膜增生16例(43.2%),其中4例(10.8%)检出血流信号;肩峰下滑囊20例(54.1%),其中积液伴有14例(37.8%),故认为超声是检查类风湿性关节炎肩关节受累情况的有效工具。2超声在肩关节疼痛治疗中的应用2.1 介入性超声 介入性超声是指在超声的引导和监视下,对病变进行穿刺活检、抽吸引流和肿瘤消融等治疗性操作。超声可准确辨认肩关节各肌腱、结节间沟、肩峰下滑囊和关节腔等,实时观察穿刺针位置,精准引导穿刺针抵达靶点,避免血管神经损伤。超声引导下针刺钙化性肌腱炎的钙化部位,破坏沉积钙质,利用空心液体冲洗引流出钙化成分,可明显减轻患者肩关节疼痛。Kim等[17]将54例钙化性肌腱炎患者随机分为超声引导下皮质类固醇注射+钙质单针多次抽吸治疗组与体外冲击波治疗组,结果显示前者较后者钙沉积吸收更快、疼痛减轻更明显(P<0.05)。Saito等[18]对22例经6个月保守治疗无效的肩周炎患者门诊行超声引导下颈部神经根阻滞,同时配合6个月肩部活动范围及肌肉拉伸的康复练习,发现肩关节活动时的疼痛程度及活动范围明显得到改善。2.2 低频超声 低频超声波具有穿透力强,能量高的特点,肩关节慢性损伤在持续低频辐照的机械效应和热效应作用下,可有效改善局部微循环,促进组织新陈代谢,从而缓解肌肉僵硬痉挛、组织粘连和钙质沉积,从而消除肩关节疼痛。Perez-Merino等[19]对32例肩峰下撞击综合征患者(无完全性肩袖撕裂)行低频超声波辐照,有效辐射面积6cm2,脉冲模式(10%),强度为2W/cm2,持续5min,结果显示患者治疗后1月视觉模拟评分、Constant-Murley量表评分和上肢残疾评分均较前改善(P值均<0.001)。许燕飞等[20]通过将60例脑卒中后偏瘫肩痛患者随机分为为两组(n=30),观察组低频超声辐照+康复训练,对照组仅康复训练,2周和4周后FMA量表、VAS评分差异具有统计学意义,观察组总有效率高于对照组(P<0.05),认为超声波低频辐照结合康复训练可改善脑卒中后偏瘫肩痛。2.3 疗效评估 超声不仅可以作为肩关节疾病的诊断工具,还对肩关节疾病治疗后疗效评估具有重要价值。Gilat等[21]对39例肩袖撕裂修复术后肩痛患者先进行超声评估,超声检出复发21例(54%),关节镜检出复发26例(67%),超声诊断肩袖撕裂复发的敏感性为80.8%,特异性为100%,认为超声可作为评价肩袖撕裂术后复发的有用工具。Kim等[22]对34例关节镜下单侧冈上肌腱修复术后3~4个月的患者行超声检查,超声定量测量两侧冈上肌横截面积,计算患侧与健侧冈上肌横截面积比,该比值可表征肌肉萎缩程度,结果显示冈上肌横截面积比有统计学差异(P<0.001),并与肩前屈、外旋和恒定评分相关(r=0.55,0.65,0.57;P=0.04, 0.002, 0.025),认为可通过超声评估冈上肌腱修复后冈上肌形态变化,预测冈上肌腱修复术后肩关节功能。3 超声新技术在肩关节疼痛中的应用3.1超声造影 超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)是通过外周静脉注射超声造影剂检测组织、病变的血流灌注情况,该方法在肝脏、肾脏及乳腺等肿瘤的诊断中已经得到广泛应用,其检测微血管的价值得到学者们的高度认可,但超声造影用于肩关节疼痛中的研究报道较少。Cadet等[23]对19例关节镜肩袖撕裂修复术患者进行经外周静脉注入造影剂的超声造影研究,分别观察3个月及10个月运动前、后的血流状态,结果显示运动前和运动后状态均为肌腱周围组织血流最强,肌腱附着部位次之,肌腱最少;且三者运动后较运动前血流量均明显增加(P<0.01);10个月与3个月时运动后比较,仅肌腱附着部位血流量减少(P<0.01),而肌腱周围组织血流最强,肌腱附着部位没有明显改变(P>0.05),认为超声造影检测血流强度可用于肩袖修复术后疗效的评估。传统的超声造影是将造影剂注入到外周血管,观察目标部位血流灌注的变化;而有学者创新性的将超声造影剂注射到组织腔隙,直接观察病灶的形态学改变,并在肩关节中取得良好的效果。Cheng等[24]将超声造影注射到盂肱关节囊,观察45例患者与45例健康受试者局部形态学的差异,结果显示超声造影检出关节充盈缺损41例(91.1%)和滑膜炎样异常34例(75.6%),认为超声造影诊断粘连性肩关节囊炎比常规超声更为有效。3.2 超声弹性成像 超声弹性成像(elastosonography, EU)是一种检测组织硬度的超声成像模式,可以反映组织的生物力学特性。根据成像方式的不同,超声弹性成像可分为应变弹性成像和剪切波弹性成像,前者通过灰阶或伪彩定性显示组织的硬度大小,后者可对组织的硬度进行定量检测。Yuri等[25]应用应变弹性成像检测32例冈上肌腱撕裂患者冈上肌在肌腱静息期及等长收缩期的硬度,用应变率加以半定量,用活动值评估肌肉收缩性(活动值=静息期应变率-等长收缩期应变率),结果显示活动值与Goutallier分级显著相关(r=-0.78,P<0.001),认为应变弹性成像可以在术前评估肩袖撕裂患者肌肉收缩力,评估残余收缩力情况,用于预测肌肉功能恢复的可能性。Baumer等[26]应用剪切波弹性成像评估11例肩袖撕裂患者及19例无症状健康受试者的冈上肌及其肌腱,结果显示主动条件下患者组肌肉和肌腱的平均剪切波速度(3.3±0.8m/s,4.5±1.3m/s)均低于对照组(4.0±0.4m/s,6.1±1.4m/s)(P=0.024, P=0.012),但在被动条件下两者均无差异,这表明剪切波弹性成像可以定量评估肌肉和肌腱的硬度,可以用作肩袖撕裂患者无创的诊断的影像学新方法。3.3 超声导航 超声导航是一种新的超声技术,在肩关节中的应用尚处于探索阶段,该系统首先读入MRI、CT或PET等的系列断层图像数据,在系统内形成容积信息,通过磁定位系统寻找并锁定超声图像与系统内的MRI、CT或PET断层图像的空间对应关系,于是MRI、CT或PET断层图像可以引导超声实时寻找病变[27]。Liu等[28]对经MRI诊断为冈上肌腱损伤Grade I级患者42例与健康志愿者42例进行对照研究,首先使用超声虚拟导航系统定位识别病变,然后进行超声弹性成像评分,结果显示42例Grade I级患者常规超声无明显异常,然而弹性评分高于对照组(P<0.05),认为超声导航系统有助于准确寻找冈上肌腱轻微病变,超声导航结合超声弹性有助于实时诊断冈上肌腱的轻度损伤。综上所述,超声在肩关节疼痛诊治中发挥着重要作用,超声造影和弹性成像等超声新技术可进一步提高常规超声在肩关节疼痛诊治中应用价值,超声及其新技术将在肩关节疼痛诊治中具有良好的应用前景。参考文献[1] Malavolta EA, Gracitelli MEC, Assuno JH, et al. 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骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种关节软骨损害为主,并累及整个关节组织的最常见的关节疾病,最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限。2010年国际骨关节炎研究学会(the OA research international society,OARSI)的流行病学调查表明,55岁及以上中老年人膝关节OA的发病率为44%~70%[1]。膝关节 OA发病率随着人均寿命的延长而相应增高。2014年OARSI指南指出膝骨关节炎是老年致残的主要原因之一[2]。迄今为止膝关节OA的发病机理尚未阐明,增龄、肥胖、遗传、外伤及雌激素水平下降等都是可能的因素。临床上治疗膝关节OA的方法较多,有药物、理疗、手术等。常用的药物为口服的非甾体类抗炎药物(NSAIDs)和注射的甾体类激素,可以短期缓解症状,不能阻止或延缓疾病的进展,长期服用非甾体类抗炎药物的顾忌是消化道不良反应等。膝关节OA晚期关节障碍患者可行膝关节全膝关节置换术,但该手术创伤大,费用高,因老年患者常伴发慢性疾病而存在围术期风险,患者对此多有顾虑,依从性差。近年来微创医疗技术的发展,为膝关节OA患者带来福音。OA微创治疗除了针灸、局部封闭注射以外又发展了射频、电刺激等技术,本文对此作一综述。1.OA的解剖及病理表现膝关节骨性关节炎的病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。膝关节骨性关节炎的评估方法较多,如Kellgren-Lawrence X 线分级标准、Lysholm膝关节功能评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis, WOMAC)等。由于Kellgren-Lawrence X 线分级标准仅从关节间隙的角度分析,但对放射学阴性OA患者的敏感性较差,目前WOMAC评分是临床上用于评估膝关节骨关节炎最广泛的测评工具,该量表从疼痛、僵硬、躯体功能3方面进行评估,分为无(0分)、轻 (1分)、中(2分)、重(3分)、很重(4分)5个等级。早在1982年,Kennedy等[3]提出:膝关节神经分为两组:前组为股神经、腓总神经和隐神经的分支共同支配膝关节的前部;后组为闭孔神经、胫神经和坐骨神经的分支共同支配膝关节的后部。Hirasawa将这些膝关节周围神经的关节分支统称为膝周神经(genicular nerves,GNs),包括膝外上分支神经(SL)、内上分支( SM)、外下分支(IL)、内下分支(IM)[4]。由于IL毗邻腓总神经,为了避免损伤腓总神经,临床上避开IL,通过对GNs的SL、SM及IM侧支行神经靶向治疗,取得了良好的临床效果。2.OA的微创治疗 根据《2007版中华医学会骨科分会的骨关节炎诊疗指南》[5], OA治疗的基本原则是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。临床上通过保护关节软骨,延缓软骨的破坏进程,减轻OA症状。由于传统药物治疗的不良反应及老年人围术期的风险,使得微创治疗为近年来治疗OA的主要方法。2.1射频技术2.1.1 射频热凝技术 射频热凝技术(continuous radiofrequency, CRF)是利用高频电流的持续输出,产生高温效应,使组织凝固失去生物活性而取得治疗效果。曾有学者尝试采用膝关节周围痛点热凝射频,但是痛点多、损伤大、治疗时间长且容易复发,所以现在多采用超声、关节镜等可视引导下针对特定的神经进行靶点治疗,也就是所谓的膝周神经热凝技术(GNs-CRF)。程亮等[6]在膝关节内镜下对HaIIis软骨退变达Ⅱ度到Ⅲ度的膝关节软骨损伤患者行软骨射频成形术治疗时发现,软骨射频治疗不仅能减轻患者疼痛,改善膝关节功能,而且有防止软骨丢失抗压能力,延缓软骨进行性机械破坏的作用。Choi等[7]首次报道对38例OA患者膝周神经的外SL, SM和IM神经行CRF术后随访12周的结果,显示CRF是OA患者安全有效的微创疗法,患者术后疼痛减轻、膝关节功能改善、满意度增加。Sinem等[8]采用C臂机进行前后位及侧位X线透视引导下GNs-CRF术,参数设定为50Hz,90Sec,针尖温度为80℃,相较于关节腔内注射药物组((布比卡因、吗啡和倍他米松混合液),GNs-CRF后第1个月视觉模拟评分(Visual Analogue Scale ,VAS)结果显示患者疼痛下降,且WOMAC评分总分较对照组降低;术后3个月射频组VAS评分虽有上升但低于关节腔注射组,VAS评分、疼痛缓解、功能改善这3个指标差异均有统计学意义。自从2013年Protzman[9]首次对1例全膝关节置换术后的OA患者在超声引导下行GNs-CRF术,成功地缓解了该患者膝关节的疼痛之后,超声引导下GNs-CRF术成为保守治疗疗效不佳的OA患者的首选治疗方法,该方法使很多患者因此避免了全膝关节置换术。超声对于伴行的GNs的精准定位使超声引导下的GNs-CRF术对OA患者的镇痛疗效确切,超声技术在微创治疗中具有重要的地位。2.1.2脉冲射频技术 脉冲射频(pulsed radiofrequency ,PRF)通过射频仪间断发出的脉冲式电流至针尖,在神经组织周围形成高压电场,针尖温度不超过42℃,因此有效避免了局部组织因高热导致的损伤,其有效性与安全性被大量证实。Masala[10]对Kellgren-Lawrence分级Ⅲ至Ⅳ度的OA患者患膝关节腔行42℃ ,2Hz的脉冲射频,治疗后1周的VAS和WOMAC评分下降,膝关节疼痛缓解、功能改善,且差异均有统计学意义;随访1年VAS及WOMAC评分虽有上升但低于治疗前基线水平,从而证实了OA患者行PRF术的有效性和安全性。Kesikburun等人[11] 在超声引导下行GNs-PRF术也显著改善了患者疼痛及膝关节功能。3.2关节腔内注射疗法 关节腔内注射药物有糖皮质激素、透明质酸、臭氧、富血小板血浆等,功效在于减少炎性物质渗出,消除炎症;改善局部血液循环;阻断病理反射的发展,缓解肌肉紧张或痉挛。而目前研究热点是膝关节腔内注射臭氧及富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)。2.2.1臭氧 臭氧具有强氧化性,其消炎镇痛作用机制可能是:(1)干扰多种促炎症因子的合成,抑制神经及其周围的慢性炎症反应;(2)通过促进血管舒张和刺激血管生成来改善组织氧供应[12]。 Lopes等[13]采用随机对照试验对OA患者进行关节腔内臭氧注射,取得了理想的效果。 2.2.2富血小板血浆注射(platelet-rich plasma,PRP) 富血小板血浆对软骨细胞,间充质干细胞和滑膜细胞有合成代谢作用,可以作为生物活性细胞支架,具有抑制炎症和缓解骨关节炎症状的潜力[14],近年来被广泛应用于临床。Patel等 [15]的研究结果支持富血小板血浆治疗OA的疗效性,指出PRP在改善VAS评分、WOMAC 评分方面具有剂量正相关性。2.3膝周神经阻滞(GNs—nerves block,GNs-NB) DemIr等[16]选择膝周神经的SL,SM和IM分支进行神经阻滞,药物组成为长效倍他米松(3.947 mg倍他米松磷酸钠加3mg倍他米松醋酸酯)1mL、2%利多卡因2mL、生理盐水3mL的混合液,4周后患者症状明显改善,且随访6个月内没有再服用扑热息痛和双氯芬酸钠等药物镇痛。但也有学者不支持激素作为OA患者GNs阻滞的佐剂[17] ,因为与单纯使用局部麻醉药组相比,联合应用激素组的临床疗效尚不明确,且激素药物有潜在的不良反应。2.4针灸 2012年版美国风湿病学院骨关节炎诊疗指南中明确推荐针灸用于治疗OA[18]。一项荟萃分析显示,针灸是OA的有效治疗方法[19]。Zhang等[20]证实针灸除了可以有效改善OA患者膝关节的功能障碍和疼痛程度以外,还具有促进软骨修复的作用。传统中医认为OA属于“骨痹”“膝痹”,以“痛”为主证。针灸遵循“通则不痛”的理念。现代医学[21]利用颅脑成像技术研究针灸治疗的相关神经活动,通过测定OA患者静息状态功能磁共振成像(fMRI)扫描发现针灸使患者右额顶网络(right frontoparietal network, rFPN )和执行控制网络(the executive control network ,ECN)与前扣带回喙部或内侧前额叶皮质的功能(the rostral anterior cingulate cortex/medial prefrontal cortex)增强,而前扣带回喙部或内侧前额叶皮质是下行疼痛调控通路的关键区域,以此表明针灸刺激使前扣带回喙部或内侧前额叶皮质、下行疼痛调控通路的功能连接增强,从而有减轻OA患者疼痛的临床效果。2.5针刀 针刀通过松解粘连、刮除瘢痕、解除挛缩,消除高压应力点,起到减轻疼痛、改善膝关节功能的作用。Lin等 [22]对美国风湿协会标准的III期和IV期膝OA患者的内膝眼(Ex-LE4)、外膝眼(Ex-LE5)及悬钟(GB39)、血海(SP10)、犊鼻(ST35)、太溪穴(KI3)行针灸和针刀的随机对照研究后发现针刀组炎性细胞因子如IL-1β、IL-6和TNF-α的表达低于针刺组,差异有统计学意义,从而证实针刀可以通过抑制炎性细胞因子的表达来减轻疼痛和改善膝关节的生理功能。2.6电刺激 神经肌肉电刺激是一种生物反馈性治疗,电刺激通过直接兴奋膝关节周围肌肉组织,通过诱发肌肉收缩而防止肌肉萎缩。电刺激分为经皮电神经刺激和针刺电刺激。经皮神经电刺激[23]已被广泛应用于临床治疗OA,有改善膝关节肌力、预防肌肉萎缩的功能。针刺电刺激目前还处于实验研究阶段。Su等[24] 采用去神经模型,通过在小鼠的阳陵泉(GB34)、足三里(ST36)处进针并连接到电子针灸装置,每天以20Hz、1mA、15min的脉冲低频电刺激,治疗2周后发现针刺联合低频电刺激(Acu-LFES)可通过改善肌肉再生,上调IGF-1,下调肌肉生长抑制素信号通路,提高microRNA的表达,防止去神经小鼠中的比目鱼和跖肌重量减轻和肌肉横截面积增加,从而证实针刺联合低频电刺激(Acu-LFES)可以改善去神经支配诱导的骨骼肌萎缩,因此有预防肌肉萎缩的效应。Shen等[25,26,27]通过随机对照试验,证实了电针可以促进肌肉收缩来改善血液循环和消除炎症,有效缓解OA小鼠的关节肿胀。2.7 关节镜手术 上世纪90年代,关节镜在OA治疗上有广泛的应用,通常会对OA患者进行关节灌洗或半月板切除。Herrlin等[28]对96例接受关节镜手术治疗OA患者进行了为期5年的随访,发现关节镜下关节灌后患者疼痛缓解和关节功能改善的效果,与仅单纯接受功能锻炼治疗的OA患者相比,疗效无统计学差异。2013年美国矫形外科医师学会(AAOS)、2010年骨关节炎国际研究协会(OARSI)骨关节炎治疗指南均指出除了半月板撕裂所致的OA患者外,不推荐关节镜手术在治疗OA中的应用 [1、29]。综上所述,基于传统治疗方法如针灸、针刀等治疗的有效性及近十年来医疗器械的发展,微创治疗膝关节OA有着药物治疗和手术治疗所无法取代的作用。基于OA病理生理发展的不同阶段,应根据患者的具体情况制定个体化方案,对微创治疗、新型药物、物理治疗、中医、心理干预等各种方法有效组合,应当提倡多种模式结合的治疗理念。未来针对OA病变的多个环节同时干预,可能是进一步提高临床治疗OA安全性及疗效的有效途径。参考文献[1] Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al.OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.0steoanhritis Cartilage,2010,18(4):476-499[2].T. 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老年人膝关节疼痛常见,常见病因有膝关节炎性疾病(创伤性关节炎、感染性关节炎、骨性关节炎等)、全身性疾病(类风湿、痛风、结核病等)、膝外关节疾病(肌肉劳损、鹅足肌腱炎,髋部疾病和腰部疾病等)。随着人均寿命的延长,膝关节痛的患病率增加,制定相应的防治策略对改善老年患者生活质量意义重大。1.老年人膝关节疼痛的常见原因(1)膝骨关节炎是老年患者膝关节疼痛中最常见的原因,是一种滑膜关节的进行性退变性疾病。病因尚未完全明确,其病理表现为关节滑膜炎症、软骨退变磨损、骨赘形成、关节肥大变形等,终致关节疼痛、僵硬和功能障碍。近年来研究显示骨关节炎的发生是关节的完整性破损、遗传易感性、局部炎症、机械应力、细胞和生物化学过程等多因素共同作用的结果。骨关节炎的发病率除了与年龄高度相关外,肥胖也是病因之一【1】。(2)类风湿性关节炎 是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。以手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症为特征,常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,重者可致膝关节严重畸形及功能丧失。(3)痛风性关节炎 痛风是一个以代谢紊乱为主的疾病,痛风性关节炎是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中所引起的病损及炎性反应,多有遗传因素,好发于40岁及以上男性,多见于第一跖趾关节,也可发生于其他较大关节,如膝关节等。起病急,常有明显诱发病史。典型发作时出现关节红、肿、痛、热。 (4)半月板损伤 多由扭转外力引起,半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛、活动受限、走路跛行,部分患者可表现有打软腿或膝关节交锁现象(5)关节滑膜炎外伤或过度劳损、髌骨不稳定等因素损伤关节滑膜后可产生大量积液,使关节内压力增高,导致关节疼痛、肿胀、压痛,并有摩擦发涩的声响。膝关节主动或被动极度伸直时,尤其是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧。(6)关节外疾患关节周围肌肉损伤会引起关节疼痛,周围肌腱及韧带损伤,如“跑步膝”等也会引起关节疼痛。老年人关节退变可引起关节轻度畸形,骨赘,更容易发生周围肌腱韧带损伤,髋关节疾患及腰椎疾病也可能引起膝周疼痛,需要仔细鉴别。上述引起膝关节痛的原因中膝骨关节炎最常见。65岁及以上人群中多有膝骨关节炎的影像学表现,而在75岁及以上人群中的发病率则高达75%【1】,因此本文着重讨论一下膝骨关节炎的诊治策略。2.膝骨关节炎的临床诊断和分型根据病因,骨关节炎可分为原发性和继发性。膝原发性骨关节炎的诊断需要综合考虑临床症状、体格检查、影像学检测及实验室检测结果,同时需要排除能够引起继发性骨关节炎的疾病(如创伤、痛风、类风湿性关节炎、感染性关节炎等)。膝骨关节炎患者都有不同程度的膝部疼痛,且以疼痛为首诊主诉。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧,以秋冬季节及季节变更时加重。患膝可出现不同程度的肿胀畸形。随着病程的进展,可出现膝关节功能障碍,关节活动协调性改变(如打软、滑落感、跪倒感),运动能力减弱(如关节僵硬、不稳、活动范围减少)。影像学的X线检查可诊断膝骨关节炎,由于关节软骨磨损缺失,X线表现为关节间隙变窄,同时可伴有骨刺形成;而MRI、CT和骨扫描常用以排除其他关节骨与软组织疾病;血液检测则主要用于鉴别关节炎的类型,尤其是排除继发性关节炎,常用的血液检测包括血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、关节液检测等。3.膝骨关节炎的治疗策略膝骨关节炎的治疗应当以减轻疼痛、改善功能、避免致残为目标。早期可采用非手术治疗,旨在缓解疼痛、延缓病程;晚期膝则需要手术治疗以避免关节功能丧失。(1) 功能锻炼 对于病程较短的患者,最有效的治疗方式往往是避免诱因(如爬楼梯、天气变化时受凉),避免关节高负荷运动(如跑步,负重深蹲),应采用关节低负荷运动代替(如游泳、骑单车)。而对于肥胖患者除了鼓励其积极锻炼的同时还应调整饮食,以期取得预期效果。(2) 物理疗法热疗和冰疗是常用的物理疗法。热疗的形式包括磁电热疗(短波疗法,超短波疗法,微波疗法和毫米波疗法)、辐射疗法(红外线治疗、光浴、频谱治疗)、传导热疗法(热水浴、蜡疗、蒸汽疗法等)。冰疗的主要形式是冰敷和冰按摩。热疗通过改善局部血液循环,起到消炎、镇痛、缓解肌肉疲劳和关节僵硬症状的作用。冰疗通过减慢局部血液循环,减轻水肿,从而缓解急性期疼痛,(3)药物治疗 骨关节炎治疗中最常用的药物是非甾体类抗炎药(NSAIDs),如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。一项最新的网络荟萃分析结果显示,在缓解疼痛、改善功能方面,双氯芬酸(150mg/d)的效果最为显著【3】。NSAIDs使用时注意避免药物过量,同时考虑与患者使用的其他药物的相互作用,对于不适宜长期全身用药的患者,可选用局部用药。关节腔内注射皮质醇能即刻有效缓解关节痛,然若要维持效果,则需要定期注射。有研究显示随着疗程的增加,皮质醇注射的有效性会显著降低,并且皮质醇注射对关节运动功能和关节僵硬的改善没有显著的作用【4】。透明质酸是关节软骨和关节滑液的主要成分,关节腔内注射透明质酸也被广泛用于膝骨关节炎的治疗中。目前对于透明质酸注射治疗作用的有效性仍存在争议,有研究显示关节腔内注射透明质酸虽然能够暂时缓解关节疼痛症状,但作用维持时间不到3个月【5】。尽管如此,2015年欧洲多国专家共识中仍然推荐此类药物应用在膝骨关节炎的治疗中[6]。氨基葡萄糖和硫酸软骨素是目前广泛应用于膝关节治疗的营养补充剂。氨基葡萄糖是一种氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。硫酸软骨素是一种高度亲水性、凝胶状大分子多糖,常与氨基葡萄糖合用。对于氨基葡萄糖和硫酸软骨素是否对缓解骨关节炎疼痛症状和改变关节结构的有效性存在很大的争议,为此国际骨关节炎研究协会建议:对于有症状的膝骨关节炎患者,可予氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗,如经过6个月的疗程无显著效果,则应予停用[7]。(3)手术治疗 保守治疗无效时应当考虑手术干预,包括膝关节镜、软骨成形术、截骨术、人工关节置换术、关节融合术等。手术方式的选择应当通过对患者综合评估后决定。关节镜下能够直视膝关节的关节软骨面,判断病情严重程度。关节镜下用无菌生理盐水冲洗膝关节,清理关节内的滑膜碎屑和软骨碎片,并在磨损严重、比较粗糙的区域钻孔,以形成纤维软骨,起一定的代偿作用。关节镜手术治疗后,能使骨性关节炎的症状暂时得到缓解,但病程进展没有干预作用,其对改善疼痛症状的效果十分有限【8】。因此,关节镜手术对骨关节炎的治疗作用同样存在争议,最近十年,国际主流已不将关节镜手术作为老年人膝骨关节炎的首选手术。但在明确其局限性的前提下,关节镜手术仍可用于治疗存在交锁症状并同时伴有半月板损伤的膝骨关节炎患者。对于膝骨关节炎仅局限于单个间室的非高龄老年患者,可以考虑单间室膝关节置换术或者截骨术。截骨术适用于膝关节负重力线不正,负荷不均或者膝内翻、膝外翻畸形的患者,其目的在于通过矫正力线异常将受损间室的重力负荷转移到相对完好的间室,以期达到推迟最终关节置换手术时间的目的,截骨术的适应人群是日常活动量较大的中老年患者,而非高龄患者,且软骨磨损程度尚可。截骨术作为向全膝关节置换的过渡治疗术式,存在缓解症状不完全、疗效维持相对较短的缺点,在高龄老年患者中应用较少。对于病变局限于单个间室且软骨磨损严重,没有膝关节固定性畸形的患者,单间室人工关节置换术则是一种有效的治疗手段。当存在严重疼痛和功能障碍,病变侵犯两个间室或更多,交叉韧带功能受损的患者,全膝关节置换术是患者唯一选择,但必须保证足够的骨质和肌力才能满足要求,才能取得满意的效果。随着技术的日趋成熟,全膝关节置换术已经成为安全有效的骨关节炎治疗方式,其临床症状缓解率高达90%~95%,并发症发生率低至1%~2%,与全髋关节置换术一起成为目前最成熟的两个关节置换术。 尽管手术技术已相对成熟,但感染、假体松动、假体周围骨折等术后严重并发症的发生不能绝对避免,仍有一些手术失败和术后不满意的病例,失败的关节置换术可能需要更复杂的手术如各类翻修手术来补救。近年来医疗科技的进步,使翻修手术的成功率也大大提高。但对于一些骨质缺损特别严重,感染不能控制的严重病例,可行的补救性治疗手段是膝关节融合术。(4) 生物治疗 近年来,在欧美,澳洲,日本等国,各类来源的干细胞,富集血小板的血浆(PRP)以及其他组织提取物用来修复软骨,减少滑膜炎症以治疗骨关节炎的研究已经有了一些令人满意的初步结果,但目前还没有大规模的可靠证据,基本都处在临床试验阶段。综上,老年人膝关节痛常见,以膝骨关节炎引起的膝关节痛最为多见,也是世界范围内老年人致残的首要原因。骨科医师再三告诫大家,年轻时就需要注意对膝关节的保护和“节约使用”!当一系列缓解疼痛、改善功能的保守治疗无效时,可以手术治疗。未来,生物治疗是一个可期许的方向。参考文献 1. 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肩关节是人体活动范围最大、最灵活、又最不稳定的关节,老年人常常为肩关节疼痛所困。引发肩关节疼痛的疾病很多,骨(手)外科常见的有肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、粘连性关节囊炎等。由于这些疾病最终产生的症状相似,体格检查也缺乏特异性,致使鉴别诊断比较困难,常被笼统地诊断为”肩周炎”。在肩关节疾患的治疗方面,上世纪80年代之前以非手术治疗为主。关节镜设备的发展提升了对肩关节疾病的认识,也改变了对肩关节疾患诊治的思维模式。关节镜技术使广阔的手术视野对应微小软组织损伤灶,微创手术治疗肩关节疾患的理想因此得以实现。1.肩峰下撞击综合征 ( subacromial impingement syndrome , SIS) 肩峰下间隙上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成,下界是肱骨头。 肩峰下撞击综合征(SIS)就发生于肩峰下间隙,表现为慢性肩关节疼痛和活动受限,有夜间痛,是老年患者肩关节痛的常见原因。 Bigliani根据尸体解剖将肩峰形态分为3型:Ⅰ型为平坦型,即肩峰下部平直;Ⅱ型为弓形,即肩峰下表面的弧度与肱骨头表面大致平行;Ⅲ型为钩形,肩峰前部有突出的钩状结构。由于肩峰形态变异,肩峰和喙肩弓的机械挤压导致的撞击发生称为原发性肩峰下撞击,与Ⅱ型和Ⅲ型有关,多发生于老年人。 肩峰下撞击发生于患者患肩前屈、外展、内旋时肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变,以及肩袖、肱二头肌长头肌腱等结构发生炎症、损伤等一系列病理改变,引起肩部疼痛,活动障碍。 肩峰下撞击综合征的阳性体征还包括:(1)疼痛弧征:患臂上举60°~120°范围内出现疼痛或症状加重;该体征仅在部分患者中存在,而且有时与撞击征并无直接关系;(2)Neer撞击征:检查者一手固定患侧肩胛骨并使患臂上举,直至患者诉疼痛或者达到最大上举时肩关节前方或外侧疼痛,尤其90°~140°疼痛明显者为阳性;(3)直接肩峰下滑囊内注射利多卡因3~5mL,症状暂时完全缓解者证明撞击征阳性;注射后部分疼痛缓解且仍存在关节功能障碍,则“冻结肩”的可能性较大且肩袖肌腱为断裂[1]。根据MRI表现将撞击综合征描述为3型,Ⅰ型为肩峰下滑囊炎,滑囊增厚而冈上肌及其他肌腱信号正常;Ⅱ型为冈上肌腱内见高信号,未累及冈上肌,提示肩袖部分撕裂且有积液;Ⅲ型异常信号贯穿肌腱全层,肩峰下---三角肌下滑囊可见明显积液,提示肩袖断裂。此外,肩关节造影也有助于鉴定是否肩袖断裂。出现Neer撞击征阳性的患者建议进行肩关节正位片、“Y”位片及MRI检查以进一步辅助诊断,从而有利于我们决定治疗方式。肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括口服非甾体类抗炎药、封闭、物理治疗等,大多数病变早期(Ⅰ期)患者对非手术治疗反应良好;对于顽固性Ⅱ期或Ⅲ期可以行肩峰下减压和肩峰成形术,肩峰成形术的原理是改变肩峰前外1/3形态,使肩峰下间隙增宽,达到去除撞击因素,恢复肩袖正常功能的目的[2]。肩峰下成形术有开放性切开手术和关节镜下手术两种方式。随着对肩峰下撞击综合征的研究深入和关节镜外科的发展,肩关节镜下肩峰下成形减压术已取得与开放手术相同或更好的疗效。关节镜下要彻底评估肩峰下肩袖,特别要注意肩袖滑囊面和喙肩韧带后方。先用直径4.5mm的电动刨削刀进行彻底的滑膜切除术,然后在前方肩峰从前方外侧边缘到肩锁关节完全松解喙肩韧带,从后方和外侧入路评估前方肩峰,这有助于测量肩峰的三维形态,并可指导所需要的切除量;可用5.5mm的电动磨钻来进行肩峰成形术,从肩峰前外侧角开始向内侧进行,去除前方肩峰的突起,然后用射频显露肩峰下表面轮廓,手术目的在于去除前方突起,建立斜形切面,重点在于将弧形或钩形肩峰变成平坦型。关节镜下肩峰成形术虽然难度较大,但无需切开关节、创伤小,能尽可能保留肩关节原有静力装置结构,有利于早期功能练习,恢复功能。2.肩关节周围炎(periarthritis of the shoulder) 肩关节周围炎,简称肩周炎,主要指发生在盂肱关节周围组织的病变,包括关节囊、滑囊、韧带以及肩部内外两层肌肉。1896年Duplay通过病理观察外伤脱位病例,以“肩周炎”来定义肩痛和关节运动受限的患者。1934年,Codman将没有外伤史的肩痛伴肩关节功能障碍称为“冻结肩”。之后Neviaser和Lundberg根据其关节镜下表现,描述为“粘连性关节囊炎”,被广泛接受。1969年 Lundberg将主诉无明确诱因,仅肩关节活动受限且x线片无阳性发现者,称为“原发性粘连性肩关节囊炎”,而创伤引起的损害,称为“继发性粘连性关节囊炎”。ISAKOS上肢委员会成员于2014年5月在阿姆斯特丹举行会议,就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成一致意见,并发表了专家共识[3]。 原发性粘连性肩关节囊炎女性多见,好发于40~70岁,病变包括肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩袖肌腱炎、肩峰下粘连、肱二头肌粘连、关节内粘连、滑膜下炎症、喙肱韧带挛缩和关节囊回缩等,糖尿病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病也可累及。原发性粘连性关节囊炎是一种历时12~24个月,包括3个阶段的自限性疾病。(1)疼痛期:持续2~5.9个月,表现为逐渐加重的肩周围疼痛。(2.)僵硬期:持续4~12个月,此期肩关节疼痛缓解,而以渐进性肩关节活动度降低为特点,包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降,以肩外旋活动度降低最为明显。(3.)缓解期:持续5~26个月,肩关节活动度逐渐恢复。原发性粘连性关节囊炎特点是隐性疼痛导致盂肱关节主动及被动活动逐渐丧失,部份病例在发病2年后存在肩关节持续性僵硬。如果不予治疗,约60%的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常肩关节。原发性粘连性关节囊炎治疗的目的在于缓解疼痛和改善肩关节活动。早期主要采取非手术治疗,包括调整主动活动、医师指导下物理疗法、关节腔内注射皮质醇药物或皮质醇药物联合局麻药物等。 非手术治疗未能有效缓解者,适合微创治疗,即关节镜下肩关节囊松解术(arthroscopic capsular release)。关节镜下关节囊松解术采用臂丛麻醉,围术期患者处于清醒状态,可以与手术医师即时沟通,这有助于提高患者术后康复的依从性。术中需要进行关节囊松解,韧带松解,切除粘连组织,并且通过被动活动肩关节达到手法松解;术后口服可的松等类固醇控制疼痛的同时有计划地进行康复锻炼[4]。该手术不仅精确地松解了粘连的关节囊和韧带,而且避免了盲视下手法松解造成的继发性损害。术中使用射频松解关节囊、韧带及相关结构可能会造成愈合延迟,但也可防止了患肩再次发生粘连;但对于术中患侧肩关节囊松解的范围争论较多。除了松解喙肱韧带和肩袖间隙外,有些学者主张对肩胛下肌、下方及后方关节囊、全部的关节囊进行松解,以提高改善肩关节上抬、内外旋功能。Pearsal等报道了术中肩关节囊的松解范围应根据术前肩关节活动丢失程度决定。总之,关节镜下肩关节囊松解术治疗难治性原发性粘连性关节囊炎疗效确切,可快速、彻底、长久地改善患者肩关节疼痛和功能受限的状况,而且创伤小、围术期风险小,适合老年人。3.肩袖损伤肩袖是一个由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的肌腱环附着在肱骨头前、上、后方,形如袖套,是肩关节的内层肌肉,肩关节的外层则是大圆肌和三角肌.肩袖肌群中以冈上肌最为重要,也最容易损伤,有时合并冈下肌或/及肩胛下肌损伤。肩袖损伤在肩痛患者中比例高于粘连性关节囊炎患者,也是老年人肩关节疼痛的重要原因。老年人肩袖损伤与退变、血运、撞击、创伤等因素有关,冈上肌肌腱撕裂在肩袖撕裂中最为常见,临床表现为肩部疼痛和活动障碍,主要是三角肌处疼痛而不是肩关节;外展和外旋时尤其活动受限,夜间疼痛加重是其特点。肩袖巨大撕裂者,肩关节主动上举及外展功能均受限,但被动活动范围无明显受限。病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩,肩峰前下方与大结节之间间隙压痛,患者疼痛弧征阳性。有的患者垂臂试验阳性,还有的患者出现Neer撞击征阳性;最明显的特征是抬臂力量减弱,虽然患者可以自由外展上臂,但只要施加轻微阻力,外展或前屈就有困难。吹号征提示冈下肌-小圆肌巨大损伤,拿破仑试验(压腹试验)[5]提示肩胛下肌上部分肌束损伤,背后抬离试验提示肩胛下肌下部分肌束损伤。肩袖损伤的诊断非常简单,局麻药从侧面注入三角肌下后疼痛减轻和肩关节活动范围增大,即可确诊。手术治疗肩袖撕裂已有100年的历史,历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。小切口修复有助于逐渐向完全关节镜修复过渡。关节镜修复肩袖病变比传统开放修复技术具有许多优势。有报道显示,肩袖修复的患者伴发关节软骨病变的发病率很高(特别是老年人),关节镜有利于更彻底的观察、诊断以及治疗关节损伤。关节镜能通过多角度观察来更好地评估肩袖撕裂的形态。在这方面,关节镜手术相对于开放手术具有巨大优势。在开放性手术中,总会存在从内侧向外侧移动肩袖的偏差,原因是开放手术通常采用前外侧切口,而术者总是力图将肩袖拉入自己的视野内,关节镜具有360°不受限制视野。对于关节镜手术,可采用侧卧位和沙滩椅位,然后行入路定位,能够从多个角度进入肩关节的所有区域,如后方入路、前方入路、前上外侧入路、后外侧入路等;为了准确地恢复解剖结构,手术医师必须准确地确认肩袖撕裂类型。滑囊瘢痕纤维束增生明显,常与肌腱混合在一起,必须将其清理,因为将滑囊纤维瘢痕组织修复到肌腱或者骨组织上,肯定会失败。 准备骨床:用电刀有助于去除大结节表面的软组织(会在骨表面产生一层焦碳样膜),然后需要用高速磨钻来磨去这层焦碳样膜。大量证据表明肩袖愈合的血液供应来源于骨床。足印区的重建:使用带线锚钉行足印区肩袖撕裂修复,该理念延伸和扩展了永远恢复解剖和永远恢复生物力学的治疗原则。目前有单排锚钉和双排锚钉修复方法,Burkhart等认为,生物力学测试一致证明,相连接的双排锚钉结构(例如缝线桥技术)优于无连接的双排锚钉和单排锚钉结构。关节镜术后有助于康复,能更早恢复关节活动范围。 老年人肩关节疾患除了上述3种之外,还有诸如盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩关节不稳定、盂唇-肱二头肌长头腱病变、肩胛上神经卡压综合征等,症状与之相似。肩关节镜在诊断软骨损伤、鉴别和摘除游离体、评价类风湿关节炎的程度等疾患上具有独到的优势,目前只有关节镜才能通过检查对疾病做出全面评价,并提供准确的治疗。 随着关节镜外科的发展,肩关节疾患患者有望在微创之下得到治愈。参考文献[1] Corpus KT,Camp CL,Dines DM,Altchek DW,Dines JS.Evaluation and treatment of internal impingement of the shoulder in overhead athletes.World J Orthop.2016Dec18;7(12):776-784.doi:10.5312/wjo.v7.i12. 776.eCollection 2016 Dec 18.[2]Pogorzelski J,Beitzel K,Imhoff AB,Millett P,Braun S.Surgical treatment of anterosuperior impingement of the shoulder.Oper Orthop Traumatol.2016 Dec;28(6):418-429.Epub 2016 Aug 2.[3]Itoi E,Arce G,et al.Shoulder stiffness:current concepts and concerns[M].Heidelberg:Springer,2015.[4]Nagy MT,Macfarlane RJ,Khan Y,et al.The frozen shoulder:myths and 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疼痛是临床各科患者最常见的症状之一。慢性疼痛患者往往有其生物学病变基础,但久治不愈的慢性疼痛会产生焦虑、抑郁症状,有些慢性疼痛患者阳性指标不足以解释患者的疼痛程度及范围,或者并无任何躯体疾病基础,而是抑郁焦虑产生的躯体疼痛,且两者互为因果关系而形成恶性循环。国际疼痛研究学会(international association for the study of pain,IASP)定义疼痛是“与实际的或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情绪体验”。也就是说疼痛的标准包括躯体的标准:强度、实效、部位、性质;还包括情绪化的反应:恐惧、绝望、沮丧、 愤怒、焦虑和抑郁。20世纪中期笛卡尔最早提出疼痛的理论公式:损伤激活了非常特殊的疼痛纤维受体,并将冲动投射到大脑的疼痛中枢。这个理论将疼痛定义为一个静止的操作性条件反射。但现实中很多病例显示:遭受相似损伤的患者治疗结果可能不同,接受相似治疗之后对疼痛的反应也极不相同,这是笛卡尔的理论所不能解释的,却是IASP对疼痛的定义中所提到的心理学变量。 “闸门控制学说”很好地阐述了疼痛的复杂性,将疼痛刺激从单一感觉扩展到多维的现象,强调在感觉的输入、情感、认知和可观察行为之间的动态关系。 “闸门控制学说”假设疼痛是由外周传入纤维的神经冲动向脊髓传递细胞输入而产生的,该传递细胞被脊髓背角的闸门控制机制所调节,该闸门机制依次被粗的和细的纤维影响。粗纤维趋向于抑制传递(关闭闸门),而细纤维则激活易化的传导;同时,大脑下传的神经冲动也影响这个机制,特定纤维将激活认知过程,产生各种运动神经的表达方式,而大脑中的神经介质,如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺都参与了这种传入细纤维的激活力度。基于这点,该学说增加了心理因素影响疼痛的可信度。当传递细胞的输出超过一定阈值,该系统开始激活。如前所诉,受到相似损伤的患者对疼痛的反应极不相同, 因为每个人的疼痛阈值是各不相同的,人对同等程度疼痛刺激所反应的阈值完全不同,这与人的性格、情绪、环境、有无抑郁焦虑和恐惧的心理状态有密切关系。正如IASP所定义的,机体产生疼痛的最终责任组织是大脑皮层,是经由大脑皮层整合的多维度现象,因此同样的损伤刺激,最终产生不同的疼痛结果。疼痛的感觉(躯体感觉)和情绪反应(心理感觉)是相互作用和反馈的,躯体感觉疼痛之后引起不愉快的情绪反应,不良的情绪反应又反过来影响人对躯体感觉的认知,使人的疼痛阈值下降;然而也有很多量化指标显示两者各有独立的可测定性,显然两者有许多方面显示有关联性。疼痛的情绪反应通常被认为是多种作用过程的最终产物,这些作用过程包括痛觉本身、觉醒、自主神经及躯体运动神经的激活、认知评估等,其中认知评估是关键因素。Price将疼痛情绪反应分为两个阶段:(1)与即刻判断及针对疼痛感觉特点的情绪反应有关;(2)与长期罹患疼痛的影响有关。Gracely将Price的第二阶段分为反映亚急性和慢性疼痛情绪反应两部分,即(1)与即刻的疼痛感觉相关的情绪,如不愉快,不适,反感,有动机的,不确定感;将疼痛体验整合入患者的情绪反应,如害怕,恐惧;(2)与慢性或重度疼痛影响心理健康的负面效应相关的情绪体验,如抑郁,易激惹,疑病恐惧等。甚至通过内脏自主神经活动产生平滑肌痉挛诱发肠胃道疼痛,动脉平滑肌痉挛产生心绞痛或心肌梗死或导致心脏电生理紊乱而产生各种功能性心律失常,严重者可以致命。Price和Gracely的共同点在于:确认相关的特定反应及情绪变化对发展、应用适当的干预治疗手段以及预防疼痛状态的慢性化有重要意义。值得一提的是,用于描述疼痛的“情绪成份”并不一定意味着精神病理学和情绪紊乱,不能简单地与心理学或精神医学范畴的“情感障碍”划等号。但如果这些情绪成分持续存在并影响患者的社会功能,可以导致精神医学范畴的焦虑障碍或抑郁障碍。所以(3)情绪障碍确实可以降低疼痛阈值。焦虑多见于急性损伤,也可能对将可能发生的危害引起警觉水平提高而产生的心理应激反应。焦虑抑郁同样可以引起痛觉加重,使疼痛阈值下降,对疼痛耐受力降低。而不良的心理状态通过神经体液和神经内外分泌增加了对身体健康的损害,同时延长疼痛体验过程。大多数学者认为疼痛与抑郁在多个环节相互作用、相互影响,慢性疼痛患者存在程度不同的抑郁情绪。持续处于抑郁状态,乃至发展为抑郁症者30%~60%。抑郁障碍是以显著而持久的情感低落、抑郁悲观为主要表现,可伴有认知功能损害以及多系统躯体的功能性症状,以往综合性医院在对多主诉的患者经多方检查无器质性结果之后,常归之为神经官能症。有研究表明影响抑郁的神经递质参与疼痛的调节,当存在于大脑神经元突触间隙的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺回吸收加快时产生抑郁。抑郁状态能改变疼痛信号的传递,而伤害性传入信号扩大。患者即可由于疼痛而引发抑郁情绪,抑郁也会产生躯体各种形式的疼痛。大部分慢性疼痛患者确诊伴有抑郁时在服用抗抑郁药之后,疼痛得以明显缓解。Vonkoff和Simon在一篇关于疼痛抑郁关系的流行病学调查的文献综述中写道:疼痛与心理障碍对疾病的表现及适应性有相互的心理学和行为学效应,而疼痛对情感行为能力又有特殊影响。简言之,疼痛加重焦虑和悲观情绪,抑郁又可降低患者应付疼痛的能力。慢性疼痛和抑郁的共同作用使病情恶化,最终导致生理功能和生活能力下降。不同个体对于同样损伤后疼痛反应差异如此之大,承受相同治疗的结果也是大不相同,其中个体的认知过程起了很大的作用。认知过程是医护人员针对不同个体在治疗疼痛的同时使他们对产生疼痛的原因、治疗后可改善的程度、以及对疼痛反应有正确的认知,与预后有高度相关性。如果强调疼痛灾难性的后果以及粗糙地单纯应用止痛药物,久而久之,个人对此无法应对的负面思维方式可能最终导致抑郁;而患者如果通过正确的认知树立战胜疼痛的信心并且相信他们已经战胜了疼痛,则他们的心理状态和生活质量变得更好——情绪、信念加正确认知使疼痛阈值升高。如果将疼痛作为应对源,则应对被认为是有目的的处理(如休息,活动,服药)或潜在的(如自我陈述,寻求资料信息,解除疑虑)努力。积极的疼痛应对被认为是适应性的,可降低疼痛程度,消极的疼痛应对是适应不良的,可使疼痛及抑郁程度加重。Beck 等认知行为理论认为,我们的行为和感觉取决于我们的思维方式。常见的认知上的偏离包括(1)选择性注意;(2)过分概念化;(3)灾难化;(4)个人化。慢性疼痛患者的认知错误会产生消极疼痛应对,使疼痛和抑郁加重。综上所述,目前,疼痛被看作是可以通过增强和降低中枢神经系统兴奋性来调节的一个连环事件,心理过程不仅仅是对疼痛的反应,而是产生痛觉的必要部分。由于疼痛的干预和治疗个体差异很大,因此对老年慢性疼痛患者,不仅要根据老年人普遍的心理状态和具体的疼痛疾病制定具体的治疗方案,还应对老年患者本身进行个体化治疗,使患者对疼痛的认识理解、行为反应以及生活环境相协调。参考文献1 C.David Tollison临床疼痛学(第3版):25-35.2季建林.医学心理学(第3版): 152-1593 Carol A.Warfield.Manual of pain management(第2版):19-27作者简介郑安琳,男,1968年毕业于上海第一医学院(原复旦大学上海医学院)。曾为复旦大学上海医学院内科教授,复旦大学附属华东医院心内科主任、大内科主任、老年科主任,上海心身医学专业委员会主任委员。现在复旦大学附属华东医院特约专家门诊。